リウマチ初期症状

手術のタイミングについて
ポイント

●歩行や日常勤作が困難になったよき
●関節の破壊がまだあまり進んでいないとき
●本人に強い意欲や理解があるとき

「自分でできる」数少ない治療手段

歩行や日常動作が困難になった時関節リウマチになっても、必ずしもすべての人に手術が必要になるわけではありません。しかし、薬ではどうしても解決ができない場合があります。病気が進行して関節が破壊され、うまく機能しなくなった場合です。動かせなくなった関節の機能を回復させるのは、薬では無理で、手術を考えなければなりません。
しかし、体にメスを入れることには、どんな人でも多少のためらいがあると思います。手術を受けたほうがよいかどうかを考えるときの判断ポイントを紹介していきます。

●日常生活に支障がある

痛みの程度、関節の可動域、動作の障害、歩行の状態などは、手術を受ける際の判断材料になります。たとえば、30分もつづけて歩くことができなくなったとき。日常の動作がいくつもできなくなり、人手を頼むようになるとき。明らかに関節破壊が進んでいるのに、薬でもリハビリテーションでも効果が出ない場合。このようなケースは、手術を考えたほうがよいといえるでしょう。

●破壊が進む前に、タイミングをのがさない

関節の破壊が進みすぎると、人工関節に置きかえる手術は困難になります。人工関節は骨を土台にしますので、その土台がもろく弱っているとできないのです。
また、関節の破壊が進行している段階では、痛みもあって動かせない状態がつづき、筋肉が極端にやせ細ってしまう場合があります。こうなると、術後にリハビリテーションを行っても、筋力をとり戻すことがむずかしくなります。手術は、タイミングをのがさず行うことが非常に重要です。

●合併症や感染症がない

貧血や糖尿病、腎臓・肝臓・心血管障害などの合併症がある場合は、そちらの治療を優先します。手術は、合併症がコントロールされてから行います。なお、回復が見込めない重い合併症がある場合、手術はできません。
また、全身、あるいは局所に感染症がないことも手術前に確認する必要があります。

●患者さんに理解と意欲がある

患者さんに、再びよくなりたいという強い意欲があることは、手術の重要な条件です。精神的に落ち込んでいたり不安定になっていると、術後のリハビリテーションやトレーニングがつづけられません。また、手術の意味や目的をよく理解し、医療スタッフとの意思の疎通がスムーズに行えることも重要になります。患者さんに認知症があるようなケースは、むずかしいといえます。

関節リウマチの手術の種類
ポイント

●痛みは薬で改善でき、滑膜切除術は減少傾向にある
●人工関節置換術は、技術、素材、形が進化している
●固定術は、動かせなくなるが、痛みはなくなる

関節リウマチの手術関節リウマチの手術にはいろいろなものがありますが、大きくは2つに分かれます。ひとつは、関節の痛みやはれをやわらげる治療として行われる手術です。もうひとつは、破壊された関節の機能を回復させる、機能再建のための手術です。

滑膜切除術

滑膜切除術は一般に、関節リウマチがステージ1~2の段階で、まだ軟骨が十分残っている早期に行われる手術です。関節破壊が進んで、軟骨がすでになくなっているようなケースでは行えません。

●内視鏡下の切除術が主流

滑膜切除術は、かつては関節を大きく切り開いて滑脱をとり除く外科的切除術が行われていましたが、現在は内視鏡下での手術が主流になっています。
皮膚に小さな孔をあけ、内視鏡(関節鏡)を挿入して、モニターに映し出された画像を見ながら行う手術です。切開する部分が小さいため、患者さんへの負担も少なく、回復が早いというメリットがあります。

●滑膜切除術のメリット

薬の服用をつづけていても炎症がコントロールできない場合に、炎症を起こしている滑膜そのものをとり除くことで、痛みやはれをやわらげることができます。
また、手術後は数年間、炎症が抑えられますので、非ステロイド性抗炎症薬などの服用を減らすことができ、副作用の心配が少なくなるというメリットもあります。

●効果には限界もある

切除術による効果は、永久にはつづきません。滑膜は、切除してもまた再生し、再び炎症を起こす可能性があります。大体、術後2~3年すると再発するケースが多いようです。

●滑膜切除術の数は減少傾向

生物学的製剤の登場で、早期の炎症を抑えられるケースが増え、滑膜切除術の数は減ってきています。ただし、薬では炎症をコントロールできない場合はまだあり、そういった
ケースには切除術が行われます。

●行われる部位

ひざ関節への滑膜切除術は治療効果があり、よく行われます。ただし医師によっては、ひざなど大きな関節には不向きであるとする意見もあります。そのほか、手首、肩、ひじ、足首などに行われます。

人工関節置換術

人工関節置換術病気が進み、ステージ3くらいになると、関節の破壊が進み、軟骨もほとんどなくなります。骨と骨がぶつかって強い痛みが出ますが、こういった痛みには薬もあまり効きません。こうなると、関節そのものを切りとり、新しく人工関節を入れる人工関節置換術が、もっとも有効な冶療法になります。

●人工関節置換術のメリット

薬物療法やリハビリテーションを行っても病気がよくならず、ひざや股の関節破壊が進み、歩行が困難になっている人にとって、人工関節置換術は救いの道になります。再び歩けるようになるからです。
動く機能も改善され、行動範囲が広がりますので、生活の質(QOL)の向上にもつながります。また、傷んだ部分を改修しますので痛みもとれます。リウマチ患者にとってもっとも心配な「寝たきり」になることを予防することもできます。

●進む技術、素材、形

かつて人工関節は、耐用年数が10年ほどでしたので、摩耗してしまうと新しいものととりかえる再手術が必要になりました。そのため人工関節置換術はなるべく先送りしたほうがよいということで、60才以上になってから行うことがすすめられました。
しかし現在、人工関節は、摩耗の少ない素材や形が開発されて耐用性が飛躍的に伸び、半永久的になっています。また手術法も、より負担の少ない低侵襲性の手術法が開発されています。20代くらいの若い患者さんでも、必要な場合は置換術を受け、運動機能を高めたほうがよいという考えになっています。

●術後もリハビリや薬が必要

人工関節置換術は、手術が終わればそれで動けるようになるわけではなく、人工関節を使って動作をする練習が必要です。
また、この手術をする人は、関節リウマチがステージ3に進んでいますので、関節の周囲の筋力が低下している場合が多く、リハビリで筋力をきたえ直す必要もあります。さらに、退院して日常生活に戻っても、薬物療法をつづけ、関節リウマチの炎症をコントロールすることが重要です。
人工関節の土台になる骨が、炎症の影響で骨租しょう症が進んで弱ってしまうと、人工関節と骨との間に「ゆるみ」が生じ、再手術が必要になることもあります。

●手術後の注意点

人工関節置換術の術後で、注意をしなければならないのは合併症です。「人工関節の摩耗」「ゆるみ」「患部の化膿」が3大合併症といわれます。
このうち摩耗とゆるみについては上記で紹介したので、患部の化膿について紹介していきます。
体内に虫歯や肺炎、膀胱炎などの細菌があると、術後に人工関節へ感染することがあります。人工関節に置きかえた部分は、血液の循環があまりよくなく、抗生物質や抗菌薬が効きにくくなっています。そのため菌が繁殖し、化膿することがあります。人工関節を入れた部分に、痛みやはれ、熱っぽさがあらわれたら、感染が疑われますので、医師を受診してください。

●行われる部位

上半身ではひじ下半身ではひざと股でよく行われ治療成績もすぐれています。

固定術・形成術

関節固定術

関節固定術関節の骨どうしをくっつけて固定する手術です。関節は動かせなくなりますが、痛みがなくなり、また固定されるためぐらつかなくなり、支持力が強くなります。ステージ3で、軟骨がなくなっている場合に行われます。手術では、骨どうしがつきやすくなるよう、間に骨を移植します。その後、完全にくつつくまで、ギプス、装具、金属プレート、スクリュー、髄内釘などで固定します。固定術は、主に頸椎、手首、足首などで行われます。

関節形成術

切除関節形成術外反母址や槌指など足の指の変形で、強直がある場合には、「切除関節形成術」が行われます。骨の一部を削って指をまっすぐにととのえ、出っぼりができないよう矯正して痛みをとり、歩きやすくします。また手指の変形には、インプラント(シリコン製人工関節)を挿入する「関節形成術」が行われます。

腱の形成術

腱移行術骨と筋肉を結びつけている腱は、腱鞘という「さや」に入っています。腱鞘には滑膜があり、関節の滑膜と同じように炎症によって増殖し、腱鞘炎や腱の断裂などの異常が起こります。
腱の断裂には、縫合術、移植術(別の場所から腱を移植する)、腱移行術(2本ある腱のうちの1本を移行する)などが行われます。

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